• Facebook Social Icon

© 2015 Сергей Ильялов. Сайт создан на Wix.com

нейропатология/

МЕТАСТАЗЫ РАКА

Вторичные (метастатические) опухоли головного мозга встречаются в 5-10 чаще, чем первичные новообразования [1]. В США ежегодно регистрируется до 170 тысяч новых случаев метастатических опухолей мозга [2;3]. По данным аутопсии от 24 до 45% всех больных раком, имеют интракраниальные метастазы [2;4;5]. Развитие метастазов, вызывая физические и психические нарушения, приводит к быстрой инвалидизации больных. Симптоматические (т.е. протекающие с неврологическими симптомами) метастазы в головной мозг (МГМ) встречаются у 8-10% онкологических больных. Частота регистрации МГМ, вероятно, будет возрастать, поскольку общая выживаемость онкологических пациентов увеличивается в связи с совершенствованием лекарственного лечения [6-8].

 

Прогноз для жизни больных с множественными метастазами в головной мозг в подавляющем числе случаев пессимистичен и, в среднем, продолжительность жизни не превышает 8-12 месяцев, практически при любом сочетании возможных методов лечения [3]. Порог двухлетней выживаемости преодолевают только 8% таких больных, а 5-летняя выживаемость немногим превышает 2% [9]. Качество жизни пациентов в течение всего этого периода времени в существенной степени зависит от выбранной тактики лечения.

 

Основные варианты локализации первичных опухолей, метастазирующих в головной мозг: рак легкого, рак молочной железы, рак толстого кишечника, рак почки, меланома кожи. По данным Shaw E,, 1993, каждый третий больной раком легкого или молочный железы, а при меланомах – 3 из 4 пациентов страдают от метастатического поражения мозга [10]. Метастазирование раковых опухолей в головной мозг происходит преимущественно гематогенным путем из первичных опухолей или метастазов в других органах и тканях. Этот процесс коррелирует с объемом локального кровотока: до 80-85% метастазов возникают в больших полушариях мозга, от 10 до 15 % - в мозжечке и 3-5% - в стволе мозга [4;11]. Макроскопически, как правило, метастазы четко отграничены от мозгового вещества и имеют округлую форму. При гистоморфологическом исследовании метастазы также обычно хорошо отграничены от вещества мозга. Преимущественно «механическое» воздействие метастазов на мозговую ткань (в отличие от диффузного роста глиобластом) отмечает Корниенко В.Н. (2006), на основании сравнения данных диффузионно-взвешенной МРТ [12]. Siomin V. и соавт. (2005) отмечают возможную инфильтрацию прилежащей ткани, особенно в случае мелкоклеточного рака легкого и меланомы, или микроскопические отсевы раковых клеток, которые не могут быть выявлены [5]. Наличие кистозного компонента может быть обусловлено некрозом, скоплением измененного кератина (сквамозноклеточные раки) или повышенной секрецией слизи (аденокарциномы). К кровоизлияниям более всего склонны метастазы меланомы и хориокарциномы, несколько реже - почечноклеточного рака и бронхогенных карцином, но т.к. бронхогенные метастазы встречаются значительно чаще, то они являются ведущей причиной развития геморрагий [11].

 

Течение заболевания у пациентов с МГМ носит, в большинстве случаев, агрессивный характер. Почти у 80% пациентов имеются множественные (>3 очагов) МГМ на момент постановки диагноза, и, примерно, 10-15% метастатических очагов находятся в глубинных отделах головного мозга. У этих пациентов часто имеются клинические проявления неврологической и когнитивной дисфункции, поэтому улучшение функционального статуса и качества жизни таких больных, так же важно, как и увеличение общей выживаемости (ОВ). Прогноз у пациентов с МГМ остаётся плохим: медиана ОВ не превышает одного месяца без лечения [13;14].

 

Общепризнанным стандартом диагностики метастазов в головном мозге является магнитного-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением. Другие методики (компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография) играют значительно меньшую, как правило, вспомогательную роль

Информативность различных режимов сканирования МРТ в диагностике внутримозговых метастазов :

Рис.1 МРТ без контрастного усиления. Картина внешне не измененного мозга

Рис. 2 МРТ с контрастным усилением. Картина тотального метастатического поражения

Метастазы рака на МРТ с контрастом

Симптоматическое лечение. В большинстве случаев злокачественные, в т.ч. метастатические, опухоли сопровождаются ранним развитием перифокального отека. Отек усиливает объемное воздействие опухоли на мозговую ткань, приводя к ее сдавлению, очаговому нарушению функций мозга и повышению внутричерепного давления. Стероидные гормоны (Дексаметазон), способствуют стабилизации и уменьшению перифокального отека, что приводит к уменьшению или даже временному исчезновению симптомов, улучшая качество жизни больных. Однако, необходимо учитывать, что стероидные гормоны не влияют на рост опухоли, а, следовательно, их эффект временный и будет уменьшаться по мере продолжения роста патологического очага. Стероидные гормоны назначаются только лечащим врачом. Коррекция дозировки должна происходить по согласованию с ним. При этом следует соблюдать несколько простых, но важных правил:

  1. Допускается однократное внутримышечное введение до 8 мг Дексаметазона

  2. При двух-трехкратном введении препарата, последнее введение должно быть не позднее 16-17 часов, что наиболее соответствует естественному ритму выработки стероидных гормонов в организме

  3. Применение стероидных гормонов должно обязательно сопровождаться приемом препаратов подавляющих желудочную секрецию, для профилактики побочных эффектов.

 

Химиотерапия в этой группе пациентов имеет недостаточную эффективность из-за ограниченного проникновения большинства лекарственных препаратов через гематоэнцефалический барьер. Однако, как отмечает Peereboom D.M (2005) химиотерапия, безусловно, остается одним из основных видов лечения первичного очага и экстракраниальных метастазов большинства видов экстракраниальных злокачественных опухолей [15]. Таким образом, химиотерапия играет важную роль в профилактике появления новых метастазов в головном мозге.

В последние годы появилось и получило бурное развитие особое направление лекарственной терапии – таргетная (target – мишень), воздействие которой, в отличие от химиотерапии, определяется не токсическим влиянием на патологические клетки, а нарушением определенных метаболических процессов в опухоли, инактивацией специфических ферментативных реакций, подавлением роста опухолевых сосудов и т.д. Данное направление в онкологии в настоящее время занимает все большее место, в т.ч. и в лечении внутримозговых опухолей.

Хирургическое лечение до сих пор остается одним из основных методов лечения пациентов с МГМ [16;17]. Хирургическое лечение, как правило, быстро снижает клинические проявления масс-эффекта и обеспечивает возможность проведения гистологического и иммуногистохимического исследования опухоли [16;18]. Однако оперативное лечение не всегда возможно, особенно у пациентов с плохим функциональным статусом (ИК ≤70), с множественным метастатическим поражением головного мозга или в случае расположения метастазов в функциональных зонах мозга [19;20]. Рецидивы метастазов в месте операции встречаются от 10% до 50% случаев [21;22].

 

Облучение всего головного мозга (ОВГМ) назначается в самостоятельном варианте лечения, или как адъювантное лечение после хирургического или радиохирургического лечения. Проведение ОВГМ обеспечивает контроль как видимых МГМ, так и микрометастазов [23;24]. Последнее обстоятельство играет, по мнению некоторых специалистов, еще и «профилактическую» роль, хотя подобный подход обоснован, по-видимому, только при мелкоклеточном раке легкого [4;25]. ОВГМ проводится чаще всего в суммарной очаговой дозе 20 Гр за 5 фракций, 30 Гр за 10 или 15 фракций и 40 Гр за 15 или 20 фракций [5]. В среднем, выживаемость пациентов после проведения ОВГМ в самостоятельном варианте составляет около четырёх месяцев и 6-9 месяцев в случае проведения комбинированного лечения (хирургическая резекция и ОВГМ) [13;26-28].

 

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) обеспечивает за одну лечебную сессию селективное облучение небольших по объему внутричерепных патологических очагов с минимизацией облучения окружающих нормальных тканей мозга [29-31]. СРХ становится методом выбора для лечения одиночных и множественных МГМ из-за хорошего локального контроля опухоли и низкого процента осложнений [30;32]. Радиохирургия с применением Гамма-ножа является хорошо отработанным и широко доступным в развитых странах методом лечения внутримозговых метастазов. Получившая развитие и в нашей стране, данная методика позволяет оказывать высокотехнологичную и эффективную помощь онкологическим больным, способствуя как увеличению продолжительности их жизни, так и сохраняя ее качество.

Табл. 1 Основные морфологические изменения в метастазах после проведения СРХ [33]

РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ МЕТАСТАЗОВ

НА АППАРАТЕ ГАММА-НОЖ (СРХГН)

 

Рис. 3 Метастаз немелкоклеточного рака легкого в продолговатом мозге. До СРХГН и через 1 месяц после СРХГН

результаты радиохирургии метастазов Гамма-ножом

Рис. 5 Метастазы немелкоклеточного рака легкого в головной мозг до СРХГН и через 1 год после СРХГН

результаты радиохирургии метастазов Гамма-ножом

Рис. 5 Метастазы немелкоклеточного рака легкого в головной мозг до СРХГН и через 1 год после СРХГН

результаты радиохирургии метастазов Гамма-ножом

Рис. 6 Солитарный метастаз почечно-клеточного рака в хиазмально-селлярной области до СРХГН и через 9 месяц после СРХГН

Данный пример наглядно демонстрирует возможность безопасного и высокоэффективного применения СРХГН вблизи функционально важных интракраниальных структур (в данном случае – зрительных нервов, хиазмы и зрительных трактов), с быстрым и очевидным клиническим улучшением. При этом падение дозы от 18 Гр (по краю опухоли) до 8 Гр (безопасной для зрительных нервов) между опухолью и зрительными путями, происходит на расстоянии менее 3 мм.

результаты радиохирургии метастазов Гамма-ножом

Можно ли лечить Гамма-ножом метастазы размером более 3 см?

Да, можно. Для этого применяется т.н. стажированная радиохирургия. 

Основным ограничением в лечении метастазов является размер опухоли. Для получения убедительного эффекта желательно использовать дозы в диапазоне 18-24 Гр, но не менее 15 Гр по краю опухоли. При облучении опухоли размером до 3 см, дозой более 15 Гр по краю опухоли, с одной стороны - снижается эффективность, а с другой - уже многократно возрастает риск развития локального лучевого некроза. Стажированная радиохирургия (stage - этап) позволяет проводить облучение крупных метастазов 3-4 см за 2-3 сеанса облучения с интервалом в 2-4 недели. На первом этапе, крупная опухоль облучается дозой более низкой, чем применяются обычно: 10-12 Гр по краю опухоли. Такое воздействие в большинстве случаев приводит к кратковременному уменьшению объема опухоли в срок 2-4 недели после облучения. Однако, эффект от данного воздействия будет нестойким и в последующем начнется рецидивный рост. Для того, чтобы избежать этого - проводится второй (реже - третий) сеанс радиохирургии, в течение которого можно подвести к уменьшившейся опухоли бОльшую дозу облучения, чем на первом этапе. Такое этапное воздействие позволяет более эффективно и безопасно облучать крупные опухоли и является своего рода аналогом гипофракционированного (до 5 сеансов) облучения на линейных ускорителях.

 

 

Когда оправдано проведение стажированной радиохирургии? В первую очередь, при наличии крупных метастазов расположенных в функционально важных и глубинно расположенных зонах головного мозга, т.е. там, где хирургическое удаление крайне рискованно или невозможно. Так же возможно проведение стажированной радиохирургии при наличии общих противопоказаний к хирургическому удалению опухоли, например, при сопутствующих тяжелых заболеваниях (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и др), либо при одновременном метастатическом поражении других органов.

Рис.7 Результат стажированной радиохирургии крупного (4 см) метастаза почечно-клеточного рака.

Слева: опухоль в глубинных отделах левой височной доли с ростом в височный рог левого бокового желудочка, с начальной компрессией левой ножки мозга. Справа: через 8 месяцев после второго сеанса облучения. Полный регресс метастаза. Видны крупные магистральные артерии, ранее вовлеченные в опухоль.

стажирование.jpg

Возможно ли проведение облучения всего головного мозга после применения Гамма-ножа?

Да, возможно. Хотя среди большинства традиционных радиологов, не знакомых с радиохирургией, бытует мнение, что даже однократное ее проведение радиохирургии навсегда исключает возможность дальнейшего применения облучения всего мозга. На самом деле это не так. Сочетание обоих методов не только возможно, но в некоторых случаях и оправдано. Практика совместного применения хорошо зарекомендовала себя как в виде методики стереотаксического радиохирургического буста с последующим общим облучением головы (например, при множественных крупных внутримозговых или их сочетании с метастатическим поражением оболочек), так и на разных этапах лечения, когда у пациентов сначала выявляются одиночные или в ограниченном количестве метастазы, которые облучают радиохирургически, в т.ч. повторными сеансами радиохирургии, но в какой-то момент (например, при одномоментном появлении большого количества новых метастазов) оправдано проведение тотального облучения.

Стоит отметить, что т.н. "профилактический" эффект общего облучения мозга не имеет особенного смысла, т.к. любые опухолевые клетки (метастазы), попавшие в головной мозг с током крови после окончания курса такой радиотерапии так же дадут активный рост, если не проводить лекарственную терапию (таргетную, химию- или иммунотерапию)

Рис. 8 Сочетанное применение стереотаксического радиохирургического буста и облучения всего мозга (с интервалом в 7 дней) при наличии крупных, тесно расположенных метастазов в полушариях мозжечка. Слева: на момент радиохирургии. Справа: через 3 месяца после окончания курса лечения

Метастазы рака в головной мозг. Парадигма современного лечения

(прямой эфир Радио Медиаметрикс 30 августа 2017)

Если у вас есть частные вопросы - вы можете написать мне

или приехать на очную консультацию:

ОЧНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ
Вы можете позвонить лично мне и согласовать  удобное время для консультации по мобильному телефону
+7 (964) 7 167 167

Адрес консультаций:

Калужская обл., г. Обнинск,

ул. Королева, д.4, корпус 4

Центр высокоточной радиологии "GAMMA CLINIC"

ЗАОЧНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ

Напишите мне через форму обратной связи

* все поля обязательны для заполнения

** чтобы закачать файлы:

1. откройте свой диск с исследованием и откройте на нем корневую папку

2. выделите кликом мышки все содержимое

3. кликните правой кнопкой мыши и выберите "Сжать файлы"

4. нажмите кнопку "Закачать файлы". Откроется новое окно - файлообменник

5. полученный архив перетяните мышкой в файлообменник

6. дождитесь окончания закачки файлов

7. кликните на ссылку правой кнопкой мышки, скопируйте ссылку и вставьте ее в форму для письма выше (в соответствующую строку)

8. напишите свое обращение с комментариями и отправьте письмо

Библиография:

1.   Varlotto J, Flickinger J, Niranjan A. et al. //Analysis of tumor control and toxicity in patients who have survived at least one year after radiosurgery for brain metastases // Int J Radiat Oncol Biol Phys., 57, 2, 452-64, 2003

2. Brem S., Panattil J.G.//An era of rapid advancement: diagnosis and treatment of metastatic brain cancer//Neurosurgery (Suppl); vol. 57 (5) November 2005).

3.   Prasad D. //Gamma Knife Surgery and Microsurgery: a comparison of published results// University of Virginia, December 2002, 647-54, 1996

4. Gavrilovic I., Posner J.//Brain metastasis: epidemiology and pathophysiology//J Neuro-Oncology 75:5-14; 2005

5. Siomin V, Vogelbaum M, Kanner A. et al. //Posterior fossa metastases: risk of leptomeningeal disease when treated with stereotactic radiosurgery compared to surgery//Journal of neuro-oncology, 67, 1-2, 115-21, 2004

6.   Klos KJM, O’Neill BPM. Brain Metastases. Neurologist:. 2004;10(1):31-46.

7.   Barnholtz-Sloan JS, Sloan AE, Davis FG, Vigneau FD, Lai P, Sawaya RE. Incidence proportions of brain metastases in patients diagnosed (1973 to 2001) in the Metropolitan Detroit Cancer Surveillance System. J Clin Oncol. 2004;22(14):2865-2872. doi:10.1200/JCO.2004.12.149.

8.   Поддубная И.В. Достижения современной химиотерапии. Современная онкология. 2013;2(5):49.

9. Hall WA, Djalilian HR, Nussbaum ES. et al. //Long-term survival with metastatic cancer to the brain//Med Oncol. Nov;17(4):279-86, 2000

10. Shaw E, Kline R, Gillin M. et al.  //Radiation Therapy Oncology Group: radiosurgery quality assurance guidelines//Int J Radiat Oncol Biol Phys. Dec 1;27(5):1231-9 1993

11. Wolf A./Metastatic brain tumors – the real crisis/Another perspective. The publication for the International Radiosurgery Support Assosiation, vol.5, № 2, 2000

12. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. //Диагностическая нейрорадиология, Москва, 2006;

13. Khuntia D, Brown P, Li J, Mehta MP. Whole-brain radiotherapy in the management of brain metastasis. J Clin Oncol. 2006;24(8):1295-1304. doi:10.1200/JCO.2005.04.6185.

14. Langer CJ, Mehta MP. Current management of brain metastases, with a focus on systemic options. J Clin Oncol. 2005;23(25):6207-6219. doi:10.1200/JCO.2005.03.145.

15. Peereboom D.M.// Chemotherapy in brain metastases// Neurosurgery (Suppl); vol. 57 (5) Nov 2005

16. Gondi V, Mehta MP. Novel insights into the management of brain metastases. Curr Opin Neurol. 2010;23(6):556-562. doi:10.1097/WCO.0b013e32833f8cb5.

17. Cavaliere R, Schiff D. Chemotherapy and cerebral metastases: misperception or reality? Neurosurg Focus. 2007;22(3):E6.

18. Белов Д.М., Карахан В.Б., Бекяшев А.Х., Алешин В.А. Хирургический этап в комплексном лечении пациенток с церебральными метастазами рака молочной железы. Злокачественные опухоли. 2014;10(3):110-115.

19. Muacevic A, Wowra B, Siefert A, Tonn J, Steiger H, Kreth FW. Microsurgery plus whole brain irradiation versus Gamma Knife surgery alone for treatment of single metastases to the brain: a randomized controlled multicentre phase III trial. J Neurooncol. 2008;87(3):299-307. doi:10.1007/s11060-007-9510-4.

20. Golden DW, Lamborn KR, McDermott MW, et al. Prognostic factors and grading systems for overall survival in patients treated with radiosurgery for brain metastases: variation by primary site. J. Neurosurg. 2008;109 Suppl:77-86. doi:10.3171/JNS/2008/109/12/S13.

21. Карахан В.Б., Фу Р.Г., Алешин В.А. и соавт.//Роль хирургии в комбинированном и комплексном лечении метастазов в головном мозге//Материалы Х Российского онкологического конгресса, стр.129-131, Москва, 2006

22. Modha A., Shepard S., Gutin Ph.//Surgery of brain metastasis – Is there still a place for it?//J Neuro-Oncology 75: 21-29; 2005

23. Baumert BG, Rutten I, Dehing-Oberije C, et al. A pathology-based substrate for target definition in radiosurgery of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66(1):187-194. doi:10.1016/j.ijrobp.2006.03.050.

24. Vogelbaum MA, Suh JH. Resectable brain metastases. J Clin Oncol. 2006;24(8):1289-1294. doi:10.1200/JCO.2005.04.6235.

25. Carney D.//Prophylactic cranial irradiation and small-cell lung cancer//N Engl. J Med 341: 524-26, 1999

26. Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJ, Eijkenboom WM, Hanssens PE, Schmitz PI. Identification of prognostic factors in patients with brain metastases: a review of 1292 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;43(4):795-803.

27. Paek SH, Audu PB, Sperling MR, Cho J, Andrews DW. Reevaluation of surgery for the treatment of brain metastases: review of 208 patients with single or multiple brain metastases treated at one institution with modern neurosurgical techniques. Neurosurgery. 2005;56(5):1021-34; discussion 1021-34.

28. Tendulkar RD, Liu SW, Barnett GH, et al. RPA classification has prognostic significance for surgically resected single brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66(3):810-817. doi:10.1016/j.ijrobp.2006.06.003.

29. Голанов А.В., Банов С.М., Ильялов С.Р., Ветлова Е.Р., Костюченко В.В. Современные подходы к лучевому лечению метастатического поражения головного мозга. Злокачественные опухоли. 2014;(3(10)):137-140.

30. Голанов А.В., Банов С.М., Ветлова Е.Р. Метастатическое поражение головного мозга: изменение парадигмы лучевого лечения. Вопросы онкологии. 2015;61(4):530-545.

31. Serizawa T, Hirai T, Nagano O, et al. Gamma knife surgery for 1-10 brain metastases without prophylactic whole-brain radiation therapy: analysis of cases meeting the Japanese prospective multi-institute study (JLGK0901) inclusion criteria. J Neurooncol. 2010;98(2):163-167. doi:10.1007/s11060-010-0169-x.

32. Энгел ОТ, Назаренко АВ. История развития стереотаксической радиохирургии и ее роль в лечении метастазов в головной мозг. Опухоли головы и шеи. 2015;(1):27-35.

33. Szeifert G., Atteberry D., Kondziolka D., Levivier M., Lunsford D. Cerebral Metastases Pathology after Radiosurgery. A Multicenter Study. Cancer 2006; 106:2672–81

Рисунок9.png