ГАММА-НОЖ — НЕЙРОХИРУРГИЯ БЕЗ КРОВИ
Онлайн консультации по радиохирургическому лечению нейроонкологии, сосудистых мальформаций и функциональных заболеваний головного мозга
МЕНИНГИОМЫ
МЕНИНГИОМЫ
Менингиомы — преимущественно доброкачественные новообразования, составляющие примерно 20% всех первичных опухолей головного мозга у мужчин и до 38% у женщин. Пик встречаемости наблюдается в возрасте 55−64 года.
Обычно, менингиомы представляют из себя медленно растущие, хорошо отграниченные опухоли, округлой формы. Исходной точкой роста являются мезодермальные клетки паутинной оболочки мозга, расположенные на верхушке т. н. пахионовых грануляций, поэтому наиболее часто менингиомы располагаются на конвекситальной и базальной поверхности мозга, в межполушарной щели, по намету мозжечка. Однако, встречаются и внутрижелудочковые и, даже, внутримозговые варианты менингиом, исходным источником роста которых являются периваскулярные арахноидальные клетки.
Обычно, менингиомы представляют из себя медленно растущие, хорошо отграниченные опухоли, округлой формы. Исходной точкой роста являются мезодермальные клетки паутинной оболочки мозга, расположенные на верхушке т. н. пахионовых грануляций, поэтому наиболее часто менингиомы располагаются на конвекситальной и базальной поверхности мозга, в межполушарной щели, по намету мозжечка. Однако, встречаются и внутрижелудочковые и, даже, внутримозговые варианты менингиом, исходным источником роста которых являются периваскулярные арахноидальные клетки.
Решающее значение для начального развития менингиомы имеет потеря генетического материала от длинного плеча хромосомы 22.
Наиболее распространенной является классификация Всемирной организации здравоохранения от 2010 г, разделяющая менингиомы на три основные группы: доброкачественные, атипические и злокачественные (анапластические), по числу митозов как основному отличию между атипическими и анапластическими формами.
Наиболее распространенной является классификация Всемирной организации здравоохранения от 2010 г, разделяющая менингиомы на три основные группы: доброкачественные, атипические и злокачественные (анапластические), по числу митозов как основному отличию между атипическими и анапластическими формами.
До 60−70% менингиом развиваются вдоль фалькса (включая парасагитальные), по клиновидной кости (бугорок, площадка, наклоненные отростки, большие и малые крылья), над конвекситальной поверхностью больших полушарий. К другим локализациям относятся задняя поверхность пирамидки височной кости, Блюменбахов скат, намет мозжечка и прочие. Следует отметить, что по мере своего роста менингиомы могут вовлекать сразу нескольких соседних анатомических регионов, например, в сфенопетрокливальной области: крыло основной кости и кавернозный синус (средняя черепная ямка), верхушка пирамидки, передние отделы мостомозжечкового угла и Блюменбахов скат (задняя черепная ямка). Примерно в 8% случаев менингиомы могут иметь множественный характер (менинготелиоматоз), причем как в рамках наследственных заболеваний (нейрофиброматоз), так и спорадически.
ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИОМ
ПРЕДПОСЫЛКИ К ПРИМЕНЕНИЮ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ
На сегодняшний день хирургическое удаление этих опухолей является основным методом лечения в случае крупных и гигантских новообразований, протекающих с признаками компрессии головного мозга, зрительных путей, ствола мозга, при наличии отчетливых общемозговых и фокальных симптомов поражения полушарий мозга, ствола, мозжечка. Для оценки степени радикальности удаления опухоли Симпсоном предложена 5 бальная шкала.
Фактически, полным удалением опухоли является только 1−2 степень радикальности. По логике, только в этом случае можно ожидать отсутствия рецидива опухоли в дальнейшем. В остальных случаях, заведомо остается тот или иной объем жизнеспособной опухолевой ткани, который обязательно будет увеличиваться дальше. Однако, как показывает практика, уровень рецидивирования менингиом даже при радикальности удаления Simpson I в течение первых 5 лет составляет около 8%, повышаясь за последущие 5−10 лет до 25%. При менее же радикальных удалениях (Simpson II и выше) вероятность рецидива опухоли может превышать 50%.
Вероятность рецидива зависит не только от времени после операции, но также и от степени злокачественности опухоли, составляя для атипических и анапластических вариантов 38 и 78%, соответственно.
Актуальным является остающийся достаточно высоким уровень функциональных нарушений, связанных с удалением опухолей, расположенных в функционально насыщенных и труднодоступных областях: верхнего сагиттального и кавернозного синусов, Блюменбахова ската, мосто-мозжечкового угла и других внутричерепных локализаций.
Трудности удаления и высокий уровень функциональных осложнений традиционно диктуют нейрохирургам выжидательную тактику, т. н. «wait & see» смысл которой заключается в динамическом наблюдении за опухолью и принятии решения об операции в ситуации, когда дальнейшее развитие новообразования начинает вызывать неврологические симптомы и влияет на качество жизни больного.
Однако, как и в случае с другими опухолями следует четко представлять возможные последствия данной тактики, о которых пациент должен быть информирован полностью и заранее.
Ниже приведен пример пациентки, которая наблюдалась в одном из ведущих нейрохирургических учреждений РФ на протяжении 8 лет. Исходно очевидно, что опухоль невозможно удалить радикально, не рискуя получить тяжелый неврологический дефицит, ввиду ее труднодоступной локализации и близости к сосудистым и невральным структурам основания мозга. За время наблюдения опухоль выросла в разы. И если в начале была возможность остановить рост опухоли проведением всего одного сеанса стереотаксической радиохирургии, то через 8 лет понадобился курс лучевой терапии из 30 сеансов на протяжении 1.5 месяцев.
Рис. 1) Небольшая менингиома петрокливальной области, без компрессии ствола мозга на момент первичной диагностики. Зрительных нарушений нет.
Актуальным является остающийся достаточно высоким уровень функциональных нарушений, связанных с удалением опухолей, расположенных в функционально насыщенных и труднодоступных областях: верхнего сагиттального и кавернозного синусов, Блюменбахова ската, мосто-мозжечкового угла и других внутричерепных локализаций.
Трудности удаления и высокий уровень функциональных осложнений традиционно диктуют нейрохирургам выжидательную тактику, т. н. «wait & see» смысл которой заключается в динамическом наблюдении за опухолью и принятии решения об операции в ситуации, когда дальнейшее развитие новообразования начинает вызывать неврологические симптомы и влияет на качество жизни больного.
Однако, как и в случае с другими опухолями следует четко представлять возможные последствия данной тактики, о которых пациент должен быть информирован полностью и заранее.
Ниже приведен пример пациентки, которая наблюдалась в одном из ведущих нейрохирургических учреждений РФ на протяжении 8 лет. Исходно очевидно, что опухоль невозможно удалить радикально, не рискуя получить тяжелый неврологический дефицит, ввиду ее труднодоступной локализации и близости к сосудистым и невральным структурам основания мозга. За время наблюдения опухоль выросла в разы. И если в начале была возможность остановить рост опухоли проведением всего одного сеанса стереотаксической радиохирургии, то через 8 лет понадобился курс лучевой терапии из 30 сеансов на протяжении 1.5 месяцев.
Рис. 1) Небольшая менингиома петрокливальной области, без компрессии ствола мозга на момент первичной диагностики. Зрительных нарушений нет.
Рис. 2) Через 2 года — отмечается отчетливый рост опухоли с начальными признаками воздействия на ствол мозга и интимным прилежанием к левому зрительному тракту. Зрительных нарушений нет.
Рис. 3) Через 6 лет. Многократное увеличение размеров опухоли с грубой компрессией ствола мозга и вовлечением в опухоль зрительных путей на большом протяжении. Грубое нарушение зрительных функций.
В этой связи, актуальными являются альтернативные техники воздействия на опухоль, среди которых особое место занимает стереотаксическая радиохирургия на аппарате Гамма-нож (СРХГН), как наиболее апробированный метод, с отдаленными результатами лечения, изученными на больших когортах пациентов в течение длительного времени. Основными преимуществами применения СРХГН являются ее неинвазивность, возможность воздействия на хирургически труднодоступные и множественные опухоли, высокая эффективность.
Диаграмма 1) Соотношение различных видов внемозговых внутричерепных опухолей в радиохирургической практике.
Диаграмма 1) Соотношение различных видов внемозговых внутричерепных опухолей в радиохирургической практике.
По результатам Европейского мультицентрового исследования (2012) объединившего данные о результатах СРХГН менингиом у 4565 пациентов со сроком наблюдения не менее 24 месяцев (медиана наблюдения 63 месяца) уменьшение размеров опухолей отмечено в 58% и стабилизация размеров 34.5%. Таким образом, контроль роста опухолей отмечен в 92.5%. Прогрессия выявлена в 7.5% (281 опухоль) с медианой 48.7 месяцев. Из них 197 опухолей не нуждались в дополнительном воздействии на момент последнего контроля. Оценка безрецидивной выживаемости по Каплану-Майеру в сроки 5, 7.5 и 10 лет составила 95.2%, 91.3% и 88.5% соответственно. Данные контрольных МРТ были достоверно лучше у женщин, чем у мужчин (P <0.001) и у тех пациентов, кто ранее не был оперирован по поводу данной опухоли. Пациенты с одиночными менингиомами имели достоверно лучшие результаты лечения, чем с множественными образованиями (P<0.001), а опухоли базальной локализации контролировались лучше, чем конвекситальные. Клиническое улучшение отмечено у 53.5% больных, в т. ч. в 22.2% - полный регресс симптоматики. Осложнения встречались в 12.9%, причем в половине из них (6.3%) были временными. Легкие или интермиттирующие нарушения после СРХГН отмечались в 4.7%, персистирующие, но не влияющие на качество повседневной жизни — в 6.8% и только в 1.3% были тяжелыми или постоянными. Таким образом, резюмируют авторы, СРХГН является безопасным и эффективным методом лечения доброкачественных менингиом даже в среднем и отдаленном периоде наблюдения.
Рис. 4) Менингиома сфенопетрокливальной области справа. Уменьшение объема опухоли на 40% за 7 лет наблюдения после СРХГН.
Рис. 4) Менингиома сфенопетрокливальной области справа. Уменьшение объема опухоли на 40% за 7 лет наблюдения после СРХГН.
Рис. 5) Менингиома левого мосто-мозжечкового угла.
Уменьшение объема опухоли на 64% за 6 лет наблюдения после СРХГН.
Уменьшение объема опухоли на 64% за 6 лет наблюдения после СРХГН.
Рис. 6) Менингиома теменно-парасагиттальной области справа.
Уменьшение объема опухоли на 69% за 7 лет наблюдения после СРХГН.
Уменьшение объема опухоли на 69% за 7 лет наблюдения после СРХГН.
Радиохирургия внутричерепных менингиом имеет огромное количество особенностей, зависящих от конкретной анатомической локализации, размеров опухоли, ее гистологической структуры, близости к функциональным сосудистым и невральным структурам мозга. Формат интернет страницы не позволяет осветить это в полной мере. Остановлюсь лишь на вопросе целесообразности проведения СРХГН тех менингиом, которые протекают бессимптомно.
В некоторых случаях менингиомы являются случайной находкой при прохождении планового обследования на СКТ/МРТ и не имеют очаговых симптоматических проявлений, либо, общемозговая симптоматика (например, головные боли) не может быть достоверно объяснена только наличием опухоли.
На сегодняшний день нет однозначного мнения относительно целесообразности СРХГН асимптоматических менингиом. Сторонники консервативного лечения (по сути — наблюдения в динамике) основывают свою позицию на данных литературы о том, что до 2/3 случайно выявленных менингиом при дальнейшем наблюдении не растут. Данный вывод сделан на основании линейно-метрического анализа КТ и МРТ данных 303 менингиом. Отмечается, что гипоинтенсивный сигнал от опухоли в Т2 ВИ по МРТ или гиперденсивный сигнал на КТ, соответствующие кальцинаты, так же, как и пожилой (старше 60 лет) возраст пациентов являются прогностическими факторами медленного роста или его отсутствия. В то же время, гиперинтенсивный сигнал в Т2 ВИ характерен для более активно растущих опухолей. Следует отметить, что все указанные исследования были проведены на основании анализа данных КТ и МРТ полученных в 90-х годах ХХ века и основывались на оценке изменений линейных размеров опухолей. Ростом образования считалось увеличение хотя бы одного линейного размера по крайней мере на 2 мм. Однако, максимально объективную оценку динамических изменений дает измерение объема опухоли. Для этого используется математическая обработка данных МРТ или СКТ в формате DICOM с помощью специализированного программного обеспечения. Для наглядности можно привести простой пример: объем шара диаметром 10 мм составляет 4.19 куб см, в то время как увеличение диаметра всего на 1 мм приведет к увеличению объема до 4.85 куб см (16%), а на 2 мм — уже до 5.58 куб см (33%). Таким образом, визуальная и даже линейно-метрическая оценка динамики развития опухоли обладает существенной субъективностью и погрешностью и не может рассматриваться как достоверное подтверждение отсутствия продолженного роста. Oya и соавт. (2011) опубликовали данные динамического наблюдения за пациентами с менингиомами различной интракраниальной локализации с применением линейного и волюметрического контроля. Средний период наблюдения в этой подгруппе составил 3,6 лет. Увеличение линейных размеров опухолей было отмечено в 44% (120 опухолей из 273), в то время как увеличение объема опухоли наблюдалось в 74,0% (114 из 154) случаев. Факторами, связанными с наибольшими ежегодными темпами роста, были мужской пол (р = 0,0002), начальный диаметр больше, чем 25 мм (р <0,0001), симптоматическое течение (р = 0,037), гиперинтенсивный сигнал от опухоли на Т2-взвешенных МРТ (р = 0,0001), и наличие перитуморального отека (р <0,0001).
Jo KW и соавт. сравнили преимущества и недостатки превентивного облучения бессимптомных менингиом и их консервативное «ведение». 5-летняя выживаемость без прогрессирования в первой группе (после СРХГН) составила 100%, в то время как во второй только 61.7%.
Salvetti и соавт (2012) проанализировали результаты СРХГН сорока двух пациентов с бессимптомными одиночными менингиомами. Наиболее распространенным расположением опухолей был конвекс (23,8%), а средний объем составил 4,0 куб см. Они установили, что актуарные показатели контроля роста опухоли были 100%, 95,7%, и 95,7% в течение 2, 5 и 10 лет, соответственно. Актуарный контроль симптомов через 5 и 10 лет составил 97% и 93,1%, соответственно. В целом выживаемость без прогрессирования была 91,1%, а 77,8% при 5 и 10 лет, соответственно. На основе этих данных исследователи сделали вывод, что пациенты с бессимптомными менингиомами выигрывают от профилактической радиохирургии на бессимптомной стадии в сравнении с пациентами, не получавшими никакого лечения. Кроме того, СРХГН как вариант лечения, имеет в целом низкий риск осложнений и морбидности.
Подытоживая выше сказанное, можно смело утверждать, что применение Гамма-ножа в лечении внутричерепных менингиом является высоко эффективным и в достаточной степени безопасным методоми лечения. Показания и противопоказания к проведению радиохирургии должен определять специалист имеющий как теоретическую, так и практическую подготовку в нейрохирургии и радиологии.
В некоторых случаях менингиомы являются случайной находкой при прохождении планового обследования на СКТ/МРТ и не имеют очаговых симптоматических проявлений, либо, общемозговая симптоматика (например, головные боли) не может быть достоверно объяснена только наличием опухоли.
На сегодняшний день нет однозначного мнения относительно целесообразности СРХГН асимптоматических менингиом. Сторонники консервативного лечения (по сути — наблюдения в динамике) основывают свою позицию на данных литературы о том, что до 2/3 случайно выявленных менингиом при дальнейшем наблюдении не растут. Данный вывод сделан на основании линейно-метрического анализа КТ и МРТ данных 303 менингиом. Отмечается, что гипоинтенсивный сигнал от опухоли в Т2 ВИ по МРТ или гиперденсивный сигнал на КТ, соответствующие кальцинаты, так же, как и пожилой (старше 60 лет) возраст пациентов являются прогностическими факторами медленного роста или его отсутствия. В то же время, гиперинтенсивный сигнал в Т2 ВИ характерен для более активно растущих опухолей. Следует отметить, что все указанные исследования были проведены на основании анализа данных КТ и МРТ полученных в 90-х годах ХХ века и основывались на оценке изменений линейных размеров опухолей. Ростом образования считалось увеличение хотя бы одного линейного размера по крайней мере на 2 мм. Однако, максимально объективную оценку динамических изменений дает измерение объема опухоли. Для этого используется математическая обработка данных МРТ или СКТ в формате DICOM с помощью специализированного программного обеспечения. Для наглядности можно привести простой пример: объем шара диаметром 10 мм составляет 4.19 куб см, в то время как увеличение диаметра всего на 1 мм приведет к увеличению объема до 4.85 куб см (16%), а на 2 мм — уже до 5.58 куб см (33%). Таким образом, визуальная и даже линейно-метрическая оценка динамики развития опухоли обладает существенной субъективностью и погрешностью и не может рассматриваться как достоверное подтверждение отсутствия продолженного роста. Oya и соавт. (2011) опубликовали данные динамического наблюдения за пациентами с менингиомами различной интракраниальной локализации с применением линейного и волюметрического контроля. Средний период наблюдения в этой подгруппе составил 3,6 лет. Увеличение линейных размеров опухолей было отмечено в 44% (120 опухолей из 273), в то время как увеличение объема опухоли наблюдалось в 74,0% (114 из 154) случаев. Факторами, связанными с наибольшими ежегодными темпами роста, были мужской пол (р = 0,0002), начальный диаметр больше, чем 25 мм (р <0,0001), симптоматическое течение (р = 0,037), гиперинтенсивный сигнал от опухоли на Т2-взвешенных МРТ (р = 0,0001), и наличие перитуморального отека (р <0,0001).
Jo KW и соавт. сравнили преимущества и недостатки превентивного облучения бессимптомных менингиом и их консервативное «ведение». 5-летняя выживаемость без прогрессирования в первой группе (после СРХГН) составила 100%, в то время как во второй только 61.7%.
Salvetti и соавт (2012) проанализировали результаты СРХГН сорока двух пациентов с бессимптомными одиночными менингиомами. Наиболее распространенным расположением опухолей был конвекс (23,8%), а средний объем составил 4,0 куб см. Они установили, что актуарные показатели контроля роста опухоли были 100%, 95,7%, и 95,7% в течение 2, 5 и 10 лет, соответственно. Актуарный контроль симптомов через 5 и 10 лет составил 97% и 93,1%, соответственно. В целом выживаемость без прогрессирования была 91,1%, а 77,8% при 5 и 10 лет, соответственно. На основе этих данных исследователи сделали вывод, что пациенты с бессимптомными менингиомами выигрывают от профилактической радиохирургии на бессимптомной стадии в сравнении с пациентами, не получавшими никакого лечения. Кроме того, СРХГН как вариант лечения, имеет в целом низкий риск осложнений и морбидности.
Подытоживая выше сказанное, можно смело утверждать, что применение Гамма-ножа в лечении внутричерепных менингиом является высоко эффективным и в достаточной степени безопасным методоми лечения. Показания и противопоказания к проведению радиохирургии должен определять специалист имеющий как теоретическую, так и практическую подготовку в нейрохирургии и радиологии.
Вы можете позвонить мне или написать в WhatsApp, чтобы задать вопрос или согласовать удобное время для очной консультации по мобильному телефону
Адрес консультаций:
Калужская обл., г. Обнинск,
ул. Королева, д. 4, корпус 4
Центр высокоточной радиологии «GAMMA CLINIC»
Библиография
- Claus, EB.; Bondy, ML.; Schildkraut, JM.; Wiemels, JL.; Wrensch, M; Black, PM. // Epidemiology of Intracranial Meningioma// Neurosurgery 57 (6). 2005 Available online at
- Mattozo C., De Salles A./Principles and Practice of SRS/ 233-248, 2008
- Wilson, Charles B. // Meningiomas: genetics, malignancy, and the role of radiation in induction and treatment// Journal of Neurosurgery 81 (5), pp. 666–675. 1994 DOI: 10.3171/jns.1994.81.5.0666
- Sheehy, John P.; Crockard, H. Alan //Multiple meningiomas: a long-term review// Journal of Neurosurgery 59 (1), pp. 1–5. 1983 DOI: 10.3171/jns.1983.59.1.0001.
- Jaaskelainen, J., Haltia, M., and Servo, A. //Atypical and anaplastic meningiomas: radiology, surgery, radiotherapy, and outcome.//Surg. Neurol., 25: 233-242,1986;
- Журнал Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, №1, 2013, 3-10;
- Mirimanoff RO, Dosoretz DE, Linggood RM, Ojemann RG, Martuza RL// Meningioma: Analysis of recurrence and progression following neurosurgical resection// J Neurosurg 62:18–24, 1985;
- Yamasaki F, Yoshioka H, Hama S, Sugiyama K, Arita K, Kurisu K// Recurrence of meningiomas. Cancer 89:1102–1110, 2000;
- Morokoff, Andrew P.; Zauberman, Jacob; Black, Peter M// Surgery for Convexity Meningiomas//Neurosurgery. 63(3):427-434, September 2008
- Santacroce, Antonio; Walier, Maja; Régis, Jean; Liščák, Roman; Motti, Enrico; Lindquist, Christer et al. // Long-term Tumor Control of Benign Intracranial Meningiomas After Radiosurgery in a Series of 4565 Patients.//Neurosurgery 70 (1), pp. 32–39. 2012 DOI:10.1227/NEU.0b013e31822d408a
- Braunstein JB, Vick NA. //Meningiomas: the decision not to operate.// Neurology 1997;
- Firsching RP, Fischer A, Peters R, et al.// Growth rate of incidental meningiomas// J Neurosurg 1990; 73:545–547;
- Kuratsu JI, Kochi M, Ushio Y.// Incidence and clinical features of asymptomatic meningiomas// J Neurosurg 2000; 92:766–770;
- Niiro M, Yatsushiro K, Nakamura K, et al. //Natural history of elderly patients with asymptomatic meningiomas.// J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:25–28;
- Olivero WC, Lister JR, Elwood PW. //The natural history and growth rate of asymptomatic meningiomas: a review of 60 patients// J Neurosurg 1995; 83: 222–224;
- Yonocoka Y, Fujii Y, Tanaka R. //Growth of incidental meningiomas// Acta Neurochir 2000;142:507–511;
- Herscovici, Z.; Rappaport, Z.; Sulkes, J.; Danaila, L.; Rubin, G. // Natural history of conservatively treated meningiomas. // Neurology 63 (6), pp. 1133–1134, 2004 DOI:10.1212/01.WNL.0000138569.45818.50;
- Sughrue, Michael E.; Rutkowski, Martin J.; Aranda, Derick; Barani, Igor J.; McDermott, Michael W.; Parsa, Andrew T. // Treatment decision making based on the published natural history and growth rate of small meningiomas// Journal of Neurosurgery 113 (5), pp. 1036–1042, 2010 DOI: 10.3171/2010.3.JNS091966
- Oya, Soichi; Kim, Seon-Hwan; Sade, Burak; Lee, Joung H. // The natural history of intracranial meningiomas//Journal of Neurosurgery 114 (5), pp. 1250–1256, 2011 DOI:10.3171/2010.12.JNS101623.
- Jo, Kwang-Wook; Kim, Chang-Hyun; Kong, Doo-Sik; Seol, Ho-Jun; Nam, Do-Hyun; Park, Kwan et al. // Treatment modalities and outcomes for asymptomatic meningiomas.//Acta Neurochir 153 (1), pp. 62–67, 2011 DOI: 10.1007/s00701-010-0841-0.